| 设为主页 | 保存桌面 | 手机版 | 二维码 登录 注册
免费会员

河北省霸州市信任通线路工具厂

主营:玻璃钢穿孔器, 墙壁穿线器,穿管器,双稳机电缆拖车, 各种电缆放线架...

正文
掌握急诊TIA诊治看这一篇就够了
发布时间:2021-09-25        浏览次数: 次        

  的风险明显升高,因此,在急诊科基于患者的临床表现,提供恰当的诊断和管理策略,是改善患者预后的重要基础。本文将对TIA患者的诊断、评估和治疗要点进行总结。

  短暂性脑缺血发作(TIA)是起源于血管的短暂局灶性功能障碍发作,其持续时间变化很大,通常为2~15分钟,不过也有持续长达24小时的情况;症状发作后,患者不遗留持续的神经功能缺损。在急诊场合,将TIA于其他局灶性神经系统症状加以鉴别是一大挑战,接下来将从病史、查体与辅助检查几个方面对TIA诊断进行详述。

  TIA所产生的局灶性症状基本可以归因于某个特定的血管病变。大多数情况下,患者在就诊时症状已经消失;如果此时患者症状并没有消失,则不能诊断TIA,并且需要排除卒中及类似疾病。问诊时主要倾向于局灶性症状开始的时间和过程、合并症、风险因素和用药等情况,非局灶性症状相对来说不太常见。

  因局灶性症状来就诊的患者,常见“阴性”症状包括肢体无力、言语减少或改变、视力减退、感觉障碍,“阳性”症状则包括非自主运动、言语难以理解、视觉闪光或暗点、感觉异常、疼痛等。

  一般而言,阴性症状更可能是脑缺血或梗死,而阳性症状则倾向于偏头痛或癫痫发作等相关诊断。不过,眩晕的症状是其中的一个例外,这可能是后循环缺血的一种症状,并且即使眩晕患者没有任何其他神经系统症状,也同样有可能是TIA或卒中。

  TIA通常突然发生,而没有前驱症状。虽然TIA的症状持续时间并不确定,但大多数患者症状持续时间是短暂的,研究显示,对于症状持续时间超过1小时的患者,有高达50%的患者影像学可以发现梗死的证据。

  TIA患者的体格检查通常是正常的,如果存在神经功能缺损,则首先应考虑卒中。体格检查必须保证系统、全面地对神经功能进行评估,并对TIA相关风险因素进行检查,包括心律、血压等等。

  卒中常用的NIHSS评分仅在症状持续的情况下可用,TIA患者的评分结果将为0分,且该评分对于非优势侧半球病变和较小的后循环病变评估价值不高。此外,共济失调、视力下降、Horner综合征和记忆障碍等情况是NIHSS评分可能漏掉的局灶性神经功能缺损,在对患者进行评估时切莫遗忘。

  目前没有针对TIA的诊断性实验室检查,但需要进行多项检查,来评估TIA患者的风险因素,并排除可能与TIA相混淆的其他疾病。所有患者都应该完善血糖和电解质检查,1995论坛,同时通过血小板计数排除炎症、血小板增多、骨髓增生异常的可能。对于抗凝治疗或肝功能不全的患者,需评估国际标准化比值(INR),对于疑似特殊病因的患者,应当有针对性地进行检查(如妊娠、毒理学筛查等)。

  此外,应进行心电图和心脏监测,以评估患者可能的心房颤动、心室肥大或心脏缺血症状。美国AHA推荐使用24小时心电监测来筛查阵发性房颤,如果疑似栓塞或隐源性病因,则可延长至30天。经胸超声心动图有助于评估卵圆孔未闭、心脏肥大、二尖瓣狭窄、室内血栓、心内膜炎和瓣膜疾病等情况,澳门生肖彩再快开奖结果,对于疑似心源性栓塞的患者也可使用。

  患有短暂性脑缺血性神经症状的患者,应在症状发作的24小时内进行神经影像学评估,对于就诊延迟的患者,应尽快使用MRI(包括DWI序列)作为首选的影像学检查。CT和MRI的灌注成像以及MRI的FLAIR序列有助于进一步增加CT和MRI检查的敏感性,并且在卒中的情况下,可以通过灌注成像识别缺血半暗带。

  对于疑为TIA的患者,建议使用MR血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA),对颅内血管的狭窄情况进行评估,以进一步指导接下来的血管内干预选择。

  目前已有多种评分可以用来评估TIA患者的卒中风险,其中ABCD系列评分是最常用的一类,可将患者的卒中风险分为高、中、低,从而指导下一步的治疗。该系列评分经过不断完善,在原来的基础上添加了神经影像学评分,预测价值也有所提升,为临床决策提供了一个框架。

  对患者的风险评估的项目越多,风险分层及预后判断便会越准确。不过,目前尚无一个完美的评分系统,因此需要医生有更加敏锐的临床意识。

  TIA最重要的治疗目标便是卒中的预防,因此,TIA的治疗需要优化脑血流量,同时注意识别和治疗潜在的风险。当患者的病情稳定下来后,便应针对潜在的病因进行具体干预。为了降低卒中的发病率,主要的治疗措施包括抗血小板治疗、抗凝治疗,以及手术或介入治疗动脉狭窄。

  对于TIA患者的急诊处理,目前没有具体的指导方针,事实上,在患者前来就诊时,症状多已经缓解。有研究表明,与坐位或直立位相比,仰卧位更能保证脑部的血流量,因此对于没有缺氧症状的卒中高风险患者,可建议患者仰卧。而当患者在室内环境下氧饱和度低于94%,则给予吸氧,但无低氧患者则不需要。

  对于非瓣膜病性房颤患者,美国ASA卒中指南建议在TIA事件发生14天内启动抗凝治疗。抗凝治疗的常用药物特点见表3。对于抗凝治疗存在禁忌的患者,建议使用乙酰水杨酸加氯吡格雷。TIA患者的颅内出血风险较低,因此与卒中不同,面对TIA患者,更倾向于在诊断后早期接受治疗。

  另外,在一些特定的情况下也可以使用抗血小板加抗凝治疗,包括存在冠状动脉疾病的房颤患者、风湿性疾病患者已在抗凝期间发生TIA、机械瓣膜等。

  推荐在所有非心源性TIA患者中使用抗血小板治疗。阿司匹林、阿司匹林+双嘧达莫、氯吡格雷、西洛他唑是我国指南推荐用于急性缺血性卒中和TIA二级预防的几种药物,具体用法为:

  ➤ 阿司匹林(50~325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg)单药治疗均可作为首选抗血小板药物;阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~150 mg/d。

  ➤ 阿司匹林(25 mg)+缓释型双嘧达莫(200 mg)2次/d或西洛他唑(100 mg)2次,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。

  ➤ 发病24小时内ABCD2评分≥4分的高危TIA患者,尽早给予双抗治疗21天;

  ➤ 发病30天内伴有重度颅内动脉狭窄(70%~99%)的TIA,尽早给予双抗治疗90天。

  对于颈动脉狭窄达50%~90%的患者,可考虑颈动脉内膜切除术。理想情况下,手术应在诊断后2周内进行,并且推荐使用他汀类药物和抗高血压治疗。

  颈动脉支架和颈动脉内膜切除术的优劣一直是研究的重点。有学者对一系列研究结果进行了回顾,认为对于高龄患者,与内膜切除术相比,血管内治疗与围手术期卒中或死亡风险增加有关,而在70岁以下患者两种操作差别不大。

  首先应当进行评估的是患者的血压。对于所有血压大于140 / 90 mmHg的患者,推荐采用抗高血压治疗,以将血压降至该数值以下。虽然指南并没有明确推荐降压的速度,不过对于TIA患者,考虑使用口服药缓慢降压为佳。

  对于低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平大于100 mg/dL的患者,推荐强化他汀类药物治疗以降低卒中风险。即使患者的LDL-C水平低于100 mg/dL,虽然目前尚缺乏证据,但指南仍然推荐强化他汀类药物治疗。此外,还应对患者的糖尿病、肥胖、营养、吸烟饮酒情况和运动情况进行评估。

  中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014. 中华神经科杂志, 2015,48(04): 258-273.